Die vier Stellschrauben einer Reform der Pflegeversicherung

Die Ausgangslage

Die reine Umlagefinanzierung, bei der die aktiven Arbeitnehmer durch ihre Beiträge die aktuellen Pflegeausgaben vor allem der Rentnergeneration finanzieren, stößt bei einer immer älter werdenden Bevölkerung an Grenzen.

Da das Risiko der Pflegebedürftigkeit mit dem Alter deutlich zunimmt, ist die Pflegeversicherung besonders vom demografischen Wandel getroffen. Die Zahl der Pflegefälle wird nach realistischen Schätzungen von aktuell 2,34 Millionen Menschen auf 4,5 Millionen bis 2050 ansteigen. ((Link zu Grafik 4. Wissen II)) Gleichzeitig verschlechtert sich die Einnahmesituation, weil es immer weniger Jüngere in Arbeit gibt.

„Unter den heutigen Gegebenheiten müsste sich der Beitragssatz in der gesetzlichen Pflegeversicherung bis 2050 mehr als verdoppeln, um das aktuelle Leistungsniveau zu halten“, sagt der Freiburger Ökonom Professor Bernd Raffelhüschen ((Link zu pdf Folien Tagung Pflege)). Der Beitragssatz von heute 1,95 Prozent (2,2 Prozent für Kinderlose) würde dann über 4 Prozent liegen. Folge: Die Arbeitskosten der Betriebe stiegen deutlich an, und es gingen Jobs verloren.

Die mangelnde Demografietauglichkeit des Umlagesystems war schon beim Start 1995 bekannt – die damalige Bundesregierung von Union und FDP entschied sich dennoch dafür, weil sie die Pflegeleistung schnell hochfahren und keine längere Ansparphase wollte. 16 Jahre später bekommt Schwarz-Gelb nun quasi eine zweite Chance.

Ein guter Reformdreh

Die Finanzreform ist der entscheidende Baustein einer Pflegereform. Daran hängt auch, politisch gewünschte Leistungsausweitungen sinnvoll integrieren zu können und endlich Wettbewerbselemente einzuführen. Die Umbauten bei Renten- und Krankenversicherung weisen den Weg. Hier hat sich gezeigt, dass die Zukunftsfähigkeit nicht an der Radikalität des Eingriffs hängt. Mit einer Zusatzvorsorge nach Versicherungslogik (Riester und Rürup bei der Rente, Zusatzbeiträge bei der Krankenversicherung) lassen sich auch tradierte Systeme modernisieren.

In der Pflege gibt es schon längst Blaupausen für eine ergänzende Kapitaldeckung. Wesentliches Merkmal dieser Konzepte ist der Aufbau einer kapitalgedeckten Zusatzversorgung. Während der bisherige Beitragsatz eingefroren wird, deckt diese Mehrausgaben ab, die durch die demografische Entwicklung und politisch gewünschte Leistungssteigerungen entstehen. Denn bei unverändertem Beitragssatz werden die Einnahmen nicht reichen, um die demografisch bedingten Mehrausgaben zu finanzieren.

Diese Lücke schließt eine obligatorische und kapitalgedeckte Zusatzversicherung. „Damit ließe sich der historische Fehler einer rein umlagefinanzierten Pflegeversicherung beseitigen“, bilanziert Jochen Pimpertz, Sozialversicherungsexperte beim Institut der deutschen Wirtschaft Köln.

Die Pflegezusatzversicherung muss obligatorisch sein, weil „sonst weitere Versorgungslücken entstehen“, wie der Pflegeforscher Professor Heinz Rothgang von der Universität Bremen sagt. Kommt das Modell, könnte ein heute Vierzigjähriger bei einer Pflegebedürftigkeit in dreißig Jahren auf zwei Töpfe zugreifen: auf Leistungsbeiträge aus der umlagenfinanzierten sozialen Pflegeversicherung und auf Gelder aus der Ergänzungsversicherung.

Politisch entschieden werden muss, wo und wie die Rücklage aufgebaut wird. Innerhalb der sozialen Pflegeversicherung bliebe der neue Zusatzbeitrag einkommensabhängig. Das gebildete Reservepolster wäre dann allerdings ein kollektiver Kapitalstock, der nur schwer vor dem Zugriff der Politik zu sichern ist. Deshalb spricht mehr für eine private Zusatzversicherung mit Prämien. Hier muss die Politik allerdings einen Sozialausgleich für einkommensschwache Arbeitnehmer organisieren, um sie finanziell nicht zu überfordern. Der wäre aber über das Steuer-Transfer-System sachgerecht finanziert, weil dann nicht nur die Beitragszahler, sondern alle Bürger nach Maßgabe ihrer Möglichkeiten dazu beitragen, den Schwächeren für die notwendige Absicherung gegen das Pflegerisiko beizustehen.

Die Reformchancen

Im Prinzip hat die schwarz-gelbe Bundesregierung diesen Reformweg schon 2009 in ihren Koalitionsvertrag geschrieben. Die Vorlage von ersten Eckpunkten verschiebt sich aber Monat um Monat. Vor allem der Sozialflügel der Union hadert mit einer privaten und kapitalgedeckten Zusatzversicherung. Politisch muss die Reform spätestens bis Ende 2012 stehen, sonst wird im Wahlkampfjahr 2013 alles weggefegt.

Die Ausgangslage

Die Pflegeversicherung muss nach mehr als 15 Jahren ihre weitgehend unveränderten Leistungsversprechen mit den Realitäten in Familien mit Pflegebedürftigen und in den Heimen überprüfen. Heraus kommt, dass es auf der Leistungsseite mindestens in zwei Punkten gut begründeten Handlungsbedarf gibt.

Erstens: Bisher ist die Pflegebedürftigkeit anhand von altersbedingten körperlichen Beschwerden definiert worden - die daraus abgeleiteten Leistungen waren „verrichtungsbezogen“, wie es Fachleute nennen. Es ging um eine zeitbezogene Grundpflege der Menschen und bestimmte hauswirtschaftliche Versorgungen. Gänzlich unberücksichtigt blieben geistige Einschränkungen von Demenzkranken und Verwirrten, die einen anderen Bedarf an Betreuung, Aufsicht und Kommunikation haben. Ihre Zahl wächst stetig. Experten sprechen von derzeit 1,2 Millionen Menschen mit Demenzerkrankungen und prognostizieren, dass es in zwanzig Jahren mindestens 1,8 Millionen sein werden. Mit der Pflegereform 2008 wurden erste, aber vielfach als unzureichend empfundene Leistungsverbesserungen für diese Gruppe beschlossen (Link zu Pflege-Weiterentwicklungsgesetz).

Zweitens: Seit Einführung der Pflegeversicherung 1995 gab es bis zum Jahr 2008 keine Leistungsanpassungen – mit der Folge, dass die Leistungen der Pflegekassen durch Inflation deutlich entwertet wurden (Verlinkung Wissen I, Frage 6). Die Politik muss nun konkretisieren, wie eine schon 2008 prinzipiell verabredete regelmäßige Dynamisierung aussehen soll.

Ein guter Reformdreh

Ein kluger Plan wäre es, die Mehrkosten, die durch die Aufnahme zusätzlicher Leistungen (Demenz, Dynamisierung) entstehen, entweder durch Einschränkungen an anderer Stelle (Stichwort „Selbstbehalte“) oder – falls das nicht durchsetzbar ist – über eine Ergänzungsversicherung im Zuge einer Teilkapitaldeckung zu finanzieren. Jochen Pimpertz, Experte vom Institut der deutschen Wirtschaft Köln: „Damit könnte es ein besseres Versorgungsniveau zum Nutzen aller Versicherten geben, ohne dass es zu Beitragserhöhungen im Umlagesystem mit der beschäftigungsfeindlichen Belastung des Faktors Arbeit käme.“ Und es wäre auch eine generationengerechte Lösung, weil die Nutznießer selber dafür aufkommen müssen, ohne nachfolgende Generationen von Beitragszahlern zu belasten.

Für die regelmäßige Anpassung der Pflegeleistungen an die Preisentwicklung hat der Wirtschafts-Sachverständigenrat bereits einen Vorschlag gemacht. Er fordert eine Dynamisierung in Höhe des Durchschnitts aus Inflation und Lohnsteigerung.

Die Reformchancen

Für Leistungsverbesserungen sind alle Fraktionen im Bundestag zu haben. Im Fachdeutsch heißt die Debatte: neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Allerdings liebäugeln Teile von CDU und CSU wie die Parteien links der Mitte damit, die Last ins Beitragssystem zu schieben. Der Ausgang hängt an der Durchsetzungskraft der FDP. 

Die Ausgangslage

Noch immer ist die gesetzliche Pflegeversicherung eine Einheitskasse, bei der sich alle Pflegekassen aus einem gemeinsamen Geldtopf bedienen. Anreize zur Sparsamkeit fehlen somit. Es passt ins Bild, dass für jedes Bundesland eine federführende Kasse für alle übrigen die Leistungspreise mit den Anbietern aushandelt. Damit schwanken die Preise durchaus zwischen Regionen (zum Beispiel Ost oder West) und zwischen Trägern (zum Beispiel Private oder Wohlfahrtsverbände). Weil es der verhandelnden Kasse aber keinen Nutzen bringt, Härte zu zeigen, und weil die Soziallobby der gemeinnützigen Anbieter mächtig ist, kommen im Schnitt Vergütungen heraus, die sich an hohen Kosten orientieren.

„Bei vielen Pflegeeinrichtigen gibt es noch erhebliche Effizienzreserven“, urteilte der Experte Joachim Kartte von der Unternehmensberatung Roland Berger schon vor Jahren: „Durch eine bessere Betriebsführung könnten die Kosten um über zehn Prozent sinken.“ Der Blick auf die Preisliste eines ambulanten Anbieters in einem ländlichen Raum Bayerns zeigt, dass für oft angelernte Kräfte ordentliche Entgelte angesetzt werden (Verlinkung 6. Nahaufnahme).

Ein guter Reformdreh

Eine Vertragsfreiheit – jede Kassen verhandelt frei mit den Leistungsanbietern – würde unter aktuellen Bedingungen gar nichts bringen. Eine gut gemanagte Pflegekasse könnte sich von einer schlechten nicht durch einen günstigen Beitragssatz für ihre Versicherten absetzen. Der liegt nämlich für alle gleich bei 1,95 Prozent (2,2 Prozent für Kinderlose). Erst bei einer Teilkapitaldeckung mit privat zu zahlenden Prämien oder Pauschalen macht es Sinn, solche Wettbewerbselemente zu installieren. Die Pflegezusatzversicherer würden mit unterschiedlich hohen Prämien um Versicherte konkurrieren.

Allerdings zeigt sich bei den Krankenkassen, wo es inzwischen lohnunabhängige Zusatzpauschalen gibt, dass bei niedrigen Monatsbeträgen der Wettbewerb nur schleppend in Gang kommt ((Verlinkung INSM-Krankenkassenumfrage)).

Ökonomen wie Jochen Pimpertz vom Institut der deutschen Wirtschaft Köln setzen deshalb noch stärker auf das Instrument „persönlicher Pflegebudgets“. Die Pflegebedürftigen bekämen dann im ambulanten Bereich keine Sachleistungen (Medizinischer Dienst/Krankenkassen beauftragen einen ambulanten Pflegedienst) mehr, sondern den entsprechenden Geldbetrag zweckgebunden aufs Konto überwiesen. Sie könnten dann frei wählen, welchen Dienstleister sie zu welchem Preis beauftragen. „So bekommen wir mehr Wettbewerb auf der Anbieterseite“, sagt Pimpertz. Gesetzlich genehmigte Modellversuche (Link zu Modellprojekten) haben gezeigt, dass man bei individueller Freiheit zu anderen und oft günstigeren Arrangements kommt, als bei Zuweisung von Sachleistungen, deren Kosten den Patienten oder deren Angehörigen nicht offen gelegt werden.

Die Reformchancen

Die Aussichten auf Realisierung sind gering. Keine Partei hat das Thema auf der Agenda – geschweige denn einen durchdachten Reformplan. Die geplanten Umbauten bei Finanzierung und Leistungen finden die Fachpolitiker schon ambitioniert genug. 

Die Ausgangslage

Der Streit, ob Deutschland bereits einen Pflegenotstand hat oder noch davor steht, ist wenig zielführend. Ein Mangel an Pflegefachkräften ist auf jeden Fall schon zu registrieren. Nach einer Umfrage des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste (BPA) können bereits 10.000 Stellen mangels Bewerber nicht besetzt werden.

Der Bedarf an professionellen Pflegern und Pflegerinnen wird in den nächsten Jahren nicht nur deshalb wachsen, weil die Zahl der Pflegebedürftigen deutlich zunimmt. Die Nachfrage steigt auch, weil der Anteil der familiären Pflege wohl weiter sinken wird – trotz aller politischer Bemühungen um die Stärkung pflegender Angehöriger zum Beispiel durch eine Familienpflegezeit.

Nach einer Studie des Instituts der deutschen Wirtschaft (IW) Köln braucht Deutschland bis 2020 rund 400.000 zusätzliche Vollzeit-Pflegekräfte – zum Vergleich: Heute hat die Branche rund 680.000 Stellen. „Wer glaubt, dass er den eklatanten Fachkräftemangel allein mit inländischen oder europäischen Pflegekräfte lösen kann, der irrt“, sagt BPA-Präsident Bernd Meurer.

Ein guter Reformdreh

Die Politik hat viele kleine Ideen, um den Pflegeberuf attraktiver zu machen. Dazu gehören, die Pflegeberufe der Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege zu vereinheitlichen und mehr Umschüler aus älteren Jahrgängen zu gewinnen. Solch ein Umsteuern braucht Zeit und hat mitunter nur bescheidene Effekte. Viele Experten drängen deshalb darauf, die Zuwanderung von Fachkräften nach Deutschland zu erleichtern. Mit der neuen Arbeitnehmerfreizügigkeit sind seit Mai 2011 für acht osteuropäische Länder die bisherigen Restriktionen gefallen ((Verlinkung Dossier Arbeitnehmerfreizügigkeit)). Für Kranken- und Altenpflegekräfte aus Nicht-EU-Ländern bleibt der Weg steinig und ist oft ganz versperrt. Problemlos könnten sie nur als Hochqualifizierte mit einem Mindestjahreseinkommen von 66.000 Euro auf dem deutschen Arbeitsplatz einreisen – ein illusorisches Szenario für die eher mäßig bezahlten Pflegejobs.

Mit einer deutlichen Absenkung der Einkommensgrenze und einem flexiblen Punktesystem, das zum Beispiel auf den Bedarf von Pflegekräften ausgerichtet ist, hätte Deutschland ein kluges Zuwanderungsmodell.

Bedarf besteht auch, einen Teil des sich längst gebildeten grauen Pflegemarkts mit preiswerten Helfern aus der ganzen Welt zu legalisieren. Viele Familien sind auf diese Kräfte im Haushalt angewiesen, weil sie sich deutsche Pflegedienste nicht leisten können. Die 24-Stunden-Betreuung eines an Demenz erkrankten Familienangehörigen kostet nach deutschen Sätzen rund 13.000 Euro im Monat. Österreich hat ein interessantes Konzept als Ausweg entwickelt. Dort ist die Beschäftigung von Haushaltshilfen aus Nicht-EU-Ländern legal, wenn ein Monatslohn zwischen 800 und 1000 Euro gezahlt wird und ein eigenes Zimmer sowie freie Kost geboten werden. Dann übernimmt die österreichische Pflegekasse die Krankenversicherungskosten. Der CDU-Gesundheitspolitiker Jens Spahn hat die österreichische Blaupause in die deutsche Reformdebatte eingebracht.

Die Reformchancen

Die FDP und Teile der Union zeigen Mut, auf dem Arbeitsmarkt für Pflegekräfte neue Wege zu gehen. Die Bremser sitzen in der bayerischen CSU. „Keine Zuwanderung der Welt wird das Pflegeproblem in Deutschland lösen“, gab deren Gesundheitsexperte Johannes Singhammer zu Protokoll: „Wir müssen die Nachfrage nach qualifizierten Arbeitskräften selbst lösen.“