Die Pflegeversicherung im Überblick

Wie in der Krankenversicherung gibt es einen gesetzlichen und einen privaten Zweig – und damit auch unterschiedliche Finanzierungen. Die gesetzliche Kasse firmiert als „Soziale Pflegeversicherung“. Sie funktioniert wie alle Sozialversicherungen nach dem Umlageprinzip und wird einkommensabhängig finanziert: Arbeitnehmer und Arbeitgeber müssen zusammen 1,95 Prozent (2,2 Prozent für kinderlose Beitragszahler) vom Lohn als Beitrag abführen – derzeit bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze von 3.712,50 Euro im Monat. Doch die paritätische Finanzierung besteht nur formal, weil die Wirtschaft zum Start der Pflegeversicherung 1995 durch die Abschaffung des Buß- und Bettags als gesetzlicher Feiertag dauerhaft entlastet wurde. Nur Sachsen ist mit einer Sonderregel ausgeschert.

Arbeitnehmer, die monatlich mehr als 3.712,50 Euro verdienen, können zu privaten Pflegekassen wechseln. Deren Prämien sind altersabhängig kalkuliert und beinhalten auch Altersrückstellungen für die Versicherten. Weil die Mitglieder im Vergleich zur gesetzlichen Kassen jünger, einkommensstärker und gesünder sind, liegen die Pflegeausgaben pro Versicherten aktuell halb so hoch wie bei den gesetzlichen. Dafür kennt die private Versicherungswirtschaft keine beitragsfreie Versicherung nicht erwerbstätiger Familienmitglieder. Beim privat abgesicherten Familienvater, dessen Frau daheim zwei Kinder betreut, werden daher mindestens zwei Pflegeversicherungsprämien fällig – wenn die Kinder älter werden sogar bis zu vier. 

Auf dem System lastet bis heute die politische Großzügigkeit nach dem Start 1995. Pflegebedürftige erhielten fast sofort volle Leistungen, obwohl sie noch keine oder nur geringe Beiträge eingezahlt hatten. Für diese Einführungskosten zahlen heutige und künftige Generationen immer noch. Bei jeder Leistungsausweitung kommen im Umlagesystem neue Begünstigungen für die Alten und neue Belastungen für die Jungen hinzu. Entscheidend war aber auch: Die Pflegeversicherung wurde 1995 als Schön-Wetter-Sozialsystem etabliert – obwohl schon damals am Horizont die ungünstige demografische Entwicklung mit steigenden Pflegezahlen zu sehen war.

nter dem Strich rutschte die gesetzliche Pflegeversicherung seit 1999 jährlich ins Defizit. Die Beitragssatzerhöhung 2008 um 0,25 Prozent auf die aktuellen 1,95 Prozent verschafft nur kurzfristig Entlastung. Bliebe bei der Finanzierung alles beim Alten würden die Pflegekassen 2030 nach Prognosen der Techniker Krankenkasse ein Minus von über 9 Milliarden Euro machen. 

Weil sie mit jeder Leistungsausdehnung den heute Pflegebedürftigen Sach- und Geldleistungen gewährt, die für die jetzigen Beitragszahler später gar nicht gesichert sind. Die Pflegeversicherung weist in der Generationenbilanz eine deutliche Nachhaltigkeitslücke auf, wie Wissenschaftler sagen. Diese misst neben der offenen Verschuldung, also den ausgewiesenen Defiziten, die verdeckten Schulden im System: jene Leistungsversprechen an künftige Jahrgänge, die nicht durch das heutige Steuer- und Abgabenniveau gedeckt sind. Der Freiburger Finanzprofessor Bernd Raffelhüschen hat diesen intergenerativen Blick über den Tellerrand in Deutschland etabliert. Nach seinen jüngsten Berechnungen ist die nicht gedeckte Schuldenlast der Pflegeversicherung inzwischen auf 37,4 Prozent der Gesamtwirtschaftsleistung Deutschlands angestiegen – das sind gut 930 Millionen Euro. 

Die Wissenschaft spricht von abnehmenden Pflegequoten. Die Theorie klingt plausibel. Durch die bisherige Statistik ist sie allerdings nicht gedeckt: Die altersspezifischen Pflegehäufigkeiten sind bisher weitgehend konstant geblieben. Der Bremer Sozialwissenschaftler Heinz Rothgang erklärt diesen Befund so ((Link zu pdf „Vortrag Rothgang 24.5.2011): Durch bessere medizinische Versorgung und teils auch gesündere Lebensweise ist zwar die Wahrscheinlichkeit für die einzelnen Altersstufen zurückgegangen, einmal pflegebedürftig zu werden. Wer allerdings dann doch ein Pflegefall wird, kann durch bessere Therapie und Betreuung länger leben. Damit gleichen sich zwei gegenläufige Effekte womöglich aus. 

Im Jahr 2010 lagen die Ausgaben in der sozialen Pflegeversicherung bei 20,4 Milliarden Euro. Mit fast 9,9 Milliarden Euro fließt fast die Hälfte des Geldes inzwischen in die stationäre Pflege. Die Ausgaben für die ambulante Pflege gehen hingegen zurück. Dahinter steckt wahrscheinlich auch ein sinkender Anteil familiärer Pflege, den Experten unter anderem damit erklären, dass die Berufstätigkeit bei Frauen steigt, die hauptsächlich die häusliche Pflege schultern. Auch die steigende Zahl von Singlehaushalten und die zunehmend räumliche Distanz von Eltern und Kindern erklären den Trend, Pflegebedürftige stationär unterzubringen oder zumindest verstärkt auf Dienstleister zu setzen. Unter dem Strich wird die Nachfrage nach Profis die Preise auf dem Pflegemarkt nach oben treiben – und damit auch in der Pflegeversicherung trotz deren Grundversorgungscharakter höhere Ausgaben verursachen. 

Der Effekt der Geldentwertung schlägt in der Pflege zu, weil die Pflegeversicherung eine Teilkaskoversicherung mit nominal festgeschriebenen Sätzen ist. Durch allgemeine Preissteigerungen verlieren die gewährten Leistungen an Wert. Bei der großen Schwester Krankenversicherung tritt das Phänomen nicht auf, weil diese in den Kernleistungen ein Vollkaskosystem ist. Dafür erfordert dort das Vollversorgungsversprechen jährlich steigende Beiträge. Gemessen an den allgemeinen Steigerungen der Verbraucherpreise in Deutschland hat der Realwert der Pflegeleistungen von 1995 bis 2007 um knapp 20 Prozent abgenommen. 2008 hat die Große Koalition die Leistungssätze erstmals überhaupt seit Versicherungsbeginn angehoben. Grundsätzlich wurde da auch schon eine regelmäßige Dynamisierung ab 2015 verabredet. Über die Ausgestaltung wird jetzt im Zuge der Reform entschieden. Die Wertsicherung hat natürlich finanzielle Folgen, weil sie regelmäßig Mehrausgaben durch steigende Pflegesätze bringt. 

Wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einem Gutachten, das die Pflegebedürftigkeit feststellt und im positiven Fall auch die Zuordnung zu einer Pflegestufe vornimmt. Da der MDK von den Pflegekassen finanziert wird, reißt die Infragestellung seiner Unabhängigkeit nicht ab. Viele Betroffene äußern den Eindruck, die Kasse habe Einfluss auf die Entscheidung genommen. Viele Bundestagsabgeordnete hören solche Klagen in ihrem Wahlkreis. Die Proteste zeigen Wirkungen: Die Unionsfraktion im Bundestag will prüfen, ob der MDK nicht in eine neues, unabhängiges Institut überführt werden kann – unter Einbeziehung der Privaten Krankenversicherung. Experten warnen aber vor einer voreiligen Organisationsreform, die zusätzliches Beitragsgeld kosten könnte. Sie halten die These vom heimlichen Durchgriff der Kassen auf den Medizinischen Dienst für nicht schlüssig. Schließlich bestehen im jetzigen System der Einheitskasse, bei der sich alle Kassen aus einem gemeinsamen Pflegetopf bedienen, keine Anreize zu knallharter wirtschaftlicher Kalkulation. 

In der Reformdebatte fällt das Wort ständig – und ist inzwischen ein Kampfbegriff: Er steht für eine Pflege, bei der Anbieter angeblich nur auf den Zeitaufwand schielen und bedürftige Menschen möglichst schnell abfertigen wollen, um den Stundenlohn noch zu steigern. Hintergrund ist, dass der Medizinische Dienst als Gutachter die Zuordnung zu einer Pflegestufe darüber ermittelt, wie viel Zeit für die Grundpflege eines Patienten nötig ist. Bei „erheblicher Pflegebedürftigkeit“ (Pflegestufe I) umfasst die Grundpflege mehr als 45 Minuten, bei „Schwerpflegebedürftigkeit“ (Pflegestufe II) entfallen mindestens zwei Stunden darauf, in der „Schwerstpflegebedürftigkeit“ (Pflegestufe III) sind es mindestens 4 Stunden.

Zurzeit diskutiert der Bundestag über einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff. Es herrscht breiter Konsens zwischen den Parteien, nicht die körperlichen Einschränkungen und den Zeitbedarf für Hilfe zum Ausgangspunkt der Begutachtung zu machen, sondern den Grad der Selbständigkeit. Die Pflegebedürftigkeit soll durch sechs Module (u.a. Mobilität, Gestaltung des Alttags, Selbstversorgung) festgestellt werden. In Abhängigkeit von ermittelten Punktwerten erfolgt dann eine Einstufung in eine von fünf statt bisher drei Pflegestufen. Damit wird die Begutachtung deutlich von der kritisierten Zeitaufwandsmessung abrücken.

Ob der Vorwurf der „Minutenpflege“ damit aus der Welt kommt, scheint zweifelhaft. Am Ende müssen auch diese neuen Leistungspakete mit Preisen bewertet werden – und da wird die Zeit weiter ein Faktor sein. 

Mit der Pflegereform 2008 wurde erstmals ein Qualitätscheck auf dem Pflegemarkt eingeführt. Seit 1. Dezember 2009 werden stationäre Einrichtungen und ambulante Anbieter vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft. Seit diesem Jahr finden die unangekündigten Prüfungen mindestens einmal jährlich statt. Die Noten folgen dem Schulsystem: Die Skala geht von „sehr gut“ (1,0) bis „mangelhaft“ (5,0). Die Gesamtnote für eine Einrichtung oder einen Anbieter setzt sich aus bis zu 64 Einzelbewertungen zusammen. Die TÜV-Ergebnisse sind in so genannten Transparenzberichten im Internet veröffentlicht. Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen hat eine Extra-Homepage über den Pflege-TÜV eingerichtet.

Das Notensystem ruft die verschiedensten Kritiker auf den Plan, welche die wissenschaftliche Methodik, die Indikatoren oder die überbordende Bürokratie durch die Prüfungen kritisieren. Oft zu hören ist auch der Vorwurf, dass das Verständnis von Pflege als marktgängige Dienstleistung zu kurz greift. Gleichwohl: Die neu geschaffene Transparenz und Orientierung für Verbraucher ist ein Fortschritt. Und gegen eine Weiterentwicklung des Notensystems spricht nichts. 

Mit Rückendeckung der Regierungsfraktionen hat Bundesfamilienministerin Kristina Schröder, CDU, ein Konzept für eine neue Familienpflegezeit eingebracht. Das entsprechende Gesetz soll Anfang 2012 in Kraft treten. Danach können Beschäftigte ihre Arbeitszeit maximal zwei Jahre lang um 50 Prozent reduzieren, wenn sie einen Angehörigen pflegen. Während dieser Teilzeitphase bekommen sie 75 Prozent ihres letzten Bruttogehalts. Wenn sie anschließend wieder voll arbeiten, bleibt es bei diesem 75-Prozent-Lohn – so lange, bis das Zeitkonto wieder ausgeglichen ist. Ministerin Schröder wollte zunächst einen Rechtsanspruch auf ein solches Modell durchsetzen. Nach Warnungen aus der Wirtschaft vor einer Überforderung der Betriebe wird die Familienpflegezeit nun auf freiwilligen Vereinbarungen von Arbeitnehmer und Arbeitgeber beruhen.