Soziales So funktioniert die Pflegeversicherung

Zoom

Pflegeversicherung: Drei Stufen der Pflegebedürftigkeit

ein pflegebedürftiger Mann liegt in einem Stuhl und schläft

Die Pflegeversicherung wird einmal in Form der "Sozialen Pflegeversicherung" als eigenständiger Zweig des Sozialversicherungssystems geführt. Zum anderen besteht sie im Rahmen einer privaten Pflegeversicherung. Alle Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören automatisch der Sozialen Pflegeversicherung an. Versicherte einer privaten Krankenkasse mit einem Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Die freiwilligen Mitglieder der GKV können sich von der Pflicht zur Sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie Mitglied einer privaten Pflegeversicherung werden.

Anfang 2006 hatte die Soziale Pflegeverscherung 70,3 Millionen Mitglieder, in der privaten Pflegeversicherung waren 9,1 Millionen Menschen versichert. Damit wird fast die gesamte Bevölkerung von einer Pflegeversicherung erfasst. Die Gesamtzahl der Leistungsbezieher belief sich Ende 2005 auf 2,06 Millionen Personen. Davon wurden 1,38 Millionen Menschen ambulant und 0,68 Millionen stationär versorgt.

Träger der Sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Sie sind identisch mit den Gesetzlichen Krankenkassen. Jede Krankenkasse hat unter ihrem Dach eine rechtlich selbständige Pflegekasse mit eigenem Namen, eigener Haushaltsführung und eigener Rechnungslegung eingerichtet. Die Pflegekassen haben jedoch das gleiche Personal wie die jeweils zugehörigen Krankenkassen.

Während die private Pflegeversicherung leistungsorientierte Prämien erhebt und für ihre Versicherten Altersrückstellungen bildet, finanziert sich die Soziale Pflegeversicherung nach dem Umlageverfahren. Die Beiträge bemessen sich als prozentualer Anteil der Arbeitsentgelte oder Altersrenten bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 3.562,50 (Stand: 2007).

Der Beitragssatz ist bundeseinheitlich auf 1,7 Prozent festgesetzt. Die Arbeitgeber tragen davon die Hälfte (0,85 Prozent). Seit 2005 müssen Kinderlose, wenn sie über 23 Jahre alt sind, zudem bundesweit einen Sonderbeitrag von 0,25 Prozentpunkten zahlen. Außerdem wurde zum 1. April 2004 die Sonderregelung für Rentner abgeschafft. Diese erhielten früher die Hälfte ihres Beitrages vom Träger der Rentenversicherung. Jetzt tragen sie den Beitrag zu Pflegeversicherung allein. Unterhaltsberechtigte Ehepartner und Kinder eines Mitgliedes der Sozialen Pflegeversicherung sind beitragsfrei mitversichert. Eine Ausnahme ist Sachsen, wo die Arbeitgeber 0,35 Prozentpunkte zahlen. Denn dort wurde nicht wie in den anderen Bundesländern ein Feiertag zwecks Kompensation der Unternehmen gestrichen. Im Übrigen sind unterhaltsberechtigte Ehepartner und Kinder eines Mitgliedes der Sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei mitversichert.

Pflegestufen und Leistungen

Pflegebedürftig im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem Maße auf Hilfe angewiesen ist. Je nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit werden drei Stufen unterschieden:

• Pflegestufe I: Erheblich Pflegebedürftige haben mindestens einmal täglich Hilfebedarf bei wenigsten zwei der aufgeführten Verrichtungen aus dem Bereich der Körperpflege, der Ernähung oder der Mobilität. Zusätzlich werden mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt 90 Minuten betragen, wobei mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.

• Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftige haben mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich werden mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

• Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftige sind rund um die Uhr bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität hilfebedürftig. Zusätzlich werden mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nötig. Der Zeitaufwand muss mindestens wöchentlich m Tagesdurchschnitt fünf Stunden betragen. Hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Es wird zwischen häuslicher/ambulanter, teil- und vollstationärer Pflege unterschieden. Sachleistungen für stationäre Pflege werden in Form von Leistungspauschalen gewährt. Bei häuslicher Pflege können Pflegebedürftige anstelle von Sachleistungen Pflegegeld erhalten, wenn die Pflege von Angehörigen oder sonstigen Personen erbracht wird. Für diese Pflegepersonen besteht Versicherungsschutz in der Gesetzlichen Unfallversicherung. Zudem zahlen die Träger der Pflegeversicherung für sie abhängig vom zeitlichen Aufwand der Pflege Beiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung. Pflegegeld und Pflegesachleistungen können auch kombiniert in Anspruch genommen werden. Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen in erster Linie die häusliche Pflege unterstützen.

Das Pflegegeld (für Angehörige etc.) beträgt - in Abhängigkeit von der Pflegestufe - monatlich zwischen 205 und 665 Euro. Die Pflegesachleistungen in der häuslichen Pflege (hauptamtliche Pflegekräfte) liegen zwischen 384 und 1432 Euro (in Härtefällen bis 1918 Euro). Wenn die Versorgung durch eine häusliche Pflege nur noch teilweise oder gar nicht mehr möglich ist, besteht ein Anspruch auf eine teilstationäre Pflege bzw. einen Aufenthalt von bis zu vier Wochen pro Jahr in einer vollstationären Einrichtung. Die monatlichen Leistungen entsprechen dann denen der häuslichen Pflege (384 bis 1432 Euro). Bei der ständigen vollstationären Pflege werden zwischen 1023 und 1432 Euro gezahlt (in Härtefällen bis 1688 Euro).

Die Beträge deuten an: Die Pflegeversicherung ist keine Vollkasko-Versicherung. Die tatsächlichen Kosten können deutlich höher sein als die Zahlungen der Pflegekasse. Das mag folgendes Praxisbeispiel verdeutlichen: Ein Heim veranschlagt für Unterkunft und Verpflegung monatlich 1000 Euro und für die Pflege 1900 Euro. Die Gesamtkosten belaufen sich somit auf 2900 Euro. Abzüglich der maximalen gesetzlichen Leistung (1432 Euro) bleibt mithin eine Versorgungslücke von 1468 Euro. Diese Kosten muss der der Pflegebedürftige selbst, seine Familie oder gegebenenfalls die Sozialhilfe zahlen.
Dabei hat sich die finanzielle Stellung der Pflegebedürftigen in den vergangenen Jahren tendenziell verschlechtert. Der Grund: Die Leistungen sind nicht dynamisiert, allgemeine Preissteigerungen werden nicht ausgeglichen. Damit wird das eigentliche Ziel der Pflegeversicherung, nämlich die Absicherung des Pflegerisikos, zunehmend ausgehöhlt.