Soziales Kein System gleicht genau dem anderen

Länder mit Bismarck-System

Beispiele für Länder, in denen die Gesundheitssysteme vorwiegend über Sozialbeiträge finanziert werden, sind Deutschland, die Niederlande, Belgien, Luxemburg und Frankreich. Auch die neuen EU-Länder in Mittel- und Osteuropa haben nach 1990 ihr Finanzierungssystem auf ein Krankenkassenmodell Bismarckscher Prägung umgestellt. Die Tschechische Republik wechselte damals als erste vom sowjetischen Semaschko-Modell - einem System steuerfinanzierter Grundversorgung durch den Staat - wieder auf ein Sozialversicherungsmodell. Es folgten 1991 bis 1993 Estland, die Slowakei, Slowenien und Ungarn. Von 1998 bis 1999 zogen Bulgarien, Litauen, Polen, Rumänien und Lettland nach. Viele Länder orientierten sich dabei an ihren westlichen Nachbarn. 

Niederlande wagen einen Schnitt

Über hohe und stark wachsende Gesundheitskosten wird weltweit geklagt. Dabei stehen beitragsfinanzierte Systeme wegen der Kopplung an die Arbeitskosten unter besonderem wirtschaftspolitischem Legitimationsdruck. So auch in den Niederlanden, wo die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung zwischen 2000 und 2003 jährlich um durchschnittlich 7,3 Prozent stiegen. Die Regierung in Den Haag setzte daher 2006 eine Reform um, die auf der Einnahmeseite ansetzte und vor allem für mehr Wettbewerb sorgte.

Die gesetzliche Krankenversicherung in den Niederlanden deckt nur die akut-medizinische Versorgung ab. So genannte nicht versicherbare Risiken - zum Beispiel lange Krankenhausaufenthalte - werden dagegen schon seit Jahren über eine obligatorische Bürgerversicherung aufgefangen. Der Beitragssatz betrug Anfang 2006 12,55 Prozent des Einkommens und wird von den Bürgern alleine getragen.

Im Bereich der akut-medizinischen Versorgung gingen die Niederlande lange Zeit den gleichen Weg wie Deutschland. Bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze mussten sich die Bürger über eine gesetzliche Kasse versichern. Wer mehr verdiente, hatte sich einer privaten Versicherung anzuschließen. Eine freiwillige Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Kasse war nicht erlaubt. Auch die Finanzierung erinnerte an das deutsche System: Die gesetzlich Versicherten zahlten einen Beitragssatz von 8 Prozent des Arbeitseinkommens, wovon der Arbeitgeber 6,75 Prozentpunkte übernahm.

Anfang 2006 führte Holland nun auch für die akut-medizinische Versorgung die Bürgerversicherung eingeführt. Seither zahlt jeder erwachsene Niederländer unabhängig von seiner Gesundheit oder seinem Einkommen eine Prämie von durchschnittlich 92 Euro im Monat. Die Prämien für nicht erwerbstätige Kinder unter 18 Jahren werden aus Steuermitteln finanziert. Zusätzlich überweist der Arbeitgeber 6,5 Prozent des Bruttolohns an die Träger der Bürgerversicherung - bis zu einer Bemessungsgrenze von rund 30.000 Euro. Für Selbstständige gilt ein ermäßigter Satz von 4,5 Prozent. Geringverdiener erhalten einen Zuschuss zur Prämie aus Steuermitteln.

Die Reform der Einnahmeseite sorgt jedoch nur für eine neue Verteilung der Finanzierungslasten. Den Ausgabenanstieg kann sie nicht bremsen. Deshalb wagte das Polderland weitere Schritte:

1. Basissicherung: Der Leistungskatalog der gesetzlichen Versicherung wurde gekürzt. Zahnmedizin und psychiatrische Behandlungen etwa müssen die Niederländer nun privat bezahlen oder über eine Zusatzversicherung abrechnen.
2. Kostenverantwortung: Seit Januar können die Niederländer Selbstbehalte von jährlich bis zu 500 Euro wählen und damit ihre Prämie senken. Gleichzeitig erhalten Mitglieder, die ihre Versicherung ein Jahr lang nicht in Anspruch nehmen, bis zu 255 Euro zurück. Bei Arzneimitteln erstatten die Kassen den Durchschnittspreis für Medikamente mit gleichen Wirkstoffen. Mehrkosten müssen die Patienten aus eigener Tasche zahlen. Wer dagegen zu günstigeren Arzneimitteln greift, kann die Differenz zum Durchschnittspreis behalten.
3. Privatisierung: Die öffentlich-rechtlichen Versicherungsträger in der GKV wurden privatisiert. Jetzt konkurrieren nur noch private Anbieter um Mitglieder. Regionale Monopole und Bestandsschutz gehören damit der Vergangenheit an.
4. Vertragsfreiheit: Die Niederländer haben jetzt die Wahl: Entweder sie begleichen ihre Arztrechnungen selbst und holen sich das Geld anschließend von ihrer Kasse zurück. Oder die Mediziner rechnen sofort mit der Versicherung ab. Wer sich für dieses so genannte Sachleistungsprinzip entscheidet, kann allerdings nur zu Ärzten gehen, die von den Versicherungen akzeptiert werden. Das sorgt für Wettbewerb unter den Medizinern. Denn die Ärzte müssen sich über gute Qualität und Wirtschaftlichkeit bei den Kassen empfehlen. 

Wettbewerbliche Ausrichtung vorbildlich

Kann Deutschland von den Niederländern lernen? Eine Blaupause für die Reform der Einnahmeseite ist das Beispiel Holland sicherlich nicht. Denn im Gegensatz zu den deutschen Pendants sammeln die niederländischen Privatkassen kein Kapital für im Alter wachsende Ausgaben an. Deshalb konnten die Niederlande die privaten Anbieter in eine Bürgerversicherung einbinden. In Deutschland lässt sich die kapitalgedeckte Versicherung nicht derart unter das Dach des Umlageverfahrens bringen. Der eigentliche Reformschritt in den Niederlanden besteht aber in der wettbewerblichen Neuausrichtung des Gesundheitssystems, und die ist ohne Zweifel gelungen: Die Entwicklung der Prämienhöhen bis 2009 zeigt, dass diese seit Eintritt der Reform bei den meisten Anbietern niedriger sind als zuvor. 

Steuerfinanzierte Gesundheitssysteme

Das steuerfinanzierte Modell hat seine Wurzeln im so genannten "Beveridge-Modell", benannt nach dem britischen Ökonomen Sir William Beveridge, der 1942 einen Plan für die Schaffung eines nationalen Gesundheitsdienstes vorlegte. Er sollte vom Staat über Steuern finanziert und betrieben werden. Erst einige Jahre nach Ende des Krieges, im Jahr 1948, konnte dieses Vorhaben jedoch umgesetzt werden. Bis heute ist dieses Modell Vorbild für das britische Gesundheitswesen und der Prototyp für eine staatliche Gesundheitsversorgung: Mit dem Nationalen Gesundheitsdienst National Health Service (NHS) wurde eine Einheitskasse gegründet, dessen Inanspruchnahme größtenteils kostenlos ist. Ärzte und Apotheker werden außerdem von Arbeitgebern der öffentlichen Hand beschäftigt. Irland, die skandinavischen Länder sowie Spanien und Portugal nahmen sich daran ein Beispiel und führten später ähnliche Gesundheitssysteme ein. Allerdings gibt es hinsichtlich der Rolle des Staates - auch gegenüber Kommunen und Regionen - in allen Ländern starke Unterschiede. Die Finanzierung dieser Gesundheitssysteme steht allerdings jeweils in Konkurrenz zu den Budgetanforderungen anderer politischer Bereiche. Deshalb sind sie zwar oft billiger, aber nicht zwangsläufig effektiver. Typisch sind vielmehr eine hohe Bürokratie, lange Wartezeiten und verzögerte Behandlungen sowie Gesundheitstourismus und eine ausgeprägte "Zwei-Klassen-Medizin". Besonders das britische Gesundheitssystem leidet seit langem unter einer chronischen Unterfinanzierung, die Ursache für einen eher traurigen Rekord ist: Im Königreich gibt es die längsten Wartelisten in Westeuropa. 

Private Versicherungen in den USA

Die Vereinigten Staaten sind in vielerlei Hinsicht ein Sonderfall. Schätzungsweise 2,2 Billionen Dollar gaben die Amerikaner 2006 für ihre Gesundheit aus und damit mehr als 16 Prozent des Bruttoinlandsprodukts, so viel wie in keinem anderen Land der Welt. Diese hohen Kosten überraschen auf den ersten Blick, weil es in den USA keine staatlich organisierte Krankenversicherung für jedermann und kein steuerfinanziertes Gesundheitssystem wie in Großbritannien gibt. Vielmehr dominieren private Versicherungen.

Allerdings gab es im Jahr gut 45 Millionen Menschen, die ohne jeglichen Versicherungsschutz waren. Sie müssen ärztliche Leistungen und Medikamente - abgesehen von Notfällen - aus der eigenen Tasche zahlen. Die überwiegende Zahl der Versicherten in den USA erhält den Schutz über den Arbeitgeber. Allerdings scheuen wegen der Kosten immer mehr Unternehmen davor zurück, ihren Mitarbeitern eine private Krankenversicherung anzubieten. Zudem ist es mit der Bezahlung der Versicherungsprämie nicht getan. Im Regelfall gibt es Selbstbehalte und hohe Zuzahlungen.