Soziales Im Focus der Kritik: der Gesundheitsfonds

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Der Gesundheitsfond: Kompromiss in der Kritik

ein weißes Sparschwein steht auf einem Tresen hinter dem eine Arzthelferin sitzt

Den einen gilt der Gesundheitsfonds als "Herzstück" der Gesundheitsreform, die anderen nennen ihn eine "Missgeburt". Tatsächlich ist der Fonds lediglich ein Vehikel zum völligen Umbau der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Einzelne Elemente der Reform hätten auch ohne Fondslösung realisiert werden können. Im Folgenden werden zunächst die Eckpunkte des Fondsmodells beschrieben. Anschließend wird die Kritik daran zusammengefasst.

Das Prinzip: Von 2009 an zahlen die gesetzlichen Krankenkassen sämtliche Beitragseinnahmen in den Gesundheitsfonds ein. Anschließend erhalten die Kassen für jedes ihrer Mitglieder eine einkommensunabhängige Pauschale aus dem neuen Finanztopf.

Risikostrukturausgleich: Die Höhe dieser Pauschalen richtet sich nicht nur nach Alter und Geschlecht des jeweiligen Mitglieds. Es wird vielmehr zugleich ein so genannter morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) eingeführt, der den Gesundheitszustand des GKV-Mitgliedes berücksichtigt. Wird die unterschiedliche Finanzkraft der Kassen bisher zu 95 Prozent ausgeglichen, so werden es künftig 100 Prozent sein.

Finanzierung: Die gesetzlichen Krankenkassen haben mit der Einführung des Gesundheitsfonds ihre Finanzautonomie verloren und können ihren Beitragssatz nicht mehr selbst festsetzen. Seit 2009 legt die Bundesregierung einen bundeseinheitlichen Beitragssatz für alle Kassen fest. Der Gesundheitsfonds wird in erster Linie aus diesen Beitragseinnahmen und außerdem aus Steuermitteln gespeist. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen in den Fonds einen Grundbeitrag ein. Dieser beträgt 15,5 Prozent des Bruttolohns eines versicherungspflichtigen Erwerbstätigen. Der Arbeitgeber zahlt davon 7,3 Prozent, der Arbeitnehmer 8,3 Prozent.

Folgen für die Versicherten: Welche Folgen hat der bundeseinheitliche Beitragssatz für die Versicherten? Für Versicherte, die Mitglied in einer "preiswerten" Kasse sind, wird der Beitragssatz auf den höheren Einheitssatz angehoben. Versicherte von "teuren" Kassen können dagegen zunächst mit einem niedrigeren Beitragssatz rechnen.

Zusatzprämie: Krankenkassen, die mit den ihnen zugewiesenen Fondsgeldern nicht auskommen, können von ihren Mitgliedern eine Zusatzprämie verlangen. Diese ist in ihrer Höhe nicht begrenzt. Allerdings dürfen Versicherte, deren Krankenkasse eine Zusatzprämie erhebt, den Versicherer wechseln. Somit soll der Wettbewerb die Kosten regulieren. Seitdem 2010 GKV erstmals Zusatzprämien erhoben haben, haben in den folgenden drei Monaten darauf alleine 400.000 Versicherte den Anbieter gewechselt. Für Zusatzprämien, die zwei Prozent des Bruttolohns übersteigen, gibt es einen Sozialausgleich. Kassen, die Überschüsse erwirtschaften, können diese an die Versicherten ausschütten.

In Deutschland fließen mehr als 75 Prozent der Gesundheitsausgaben durch die Hände staatlicher Institutionen. Der Löwenanteil davon wird von den gesetzlichen Krankenkassen verwendet. Sie wendeten im Jahr 2009 rund 170 Milliarden Euro für die gesundheitliche Versorgung ihrer etwa 70 Millionen Mitglieder auf. Im Kontrast zu dieser wirtschaftlichen Bedeutung der Kassen steht ihre chronische Finanzmisere. Seit Anfang der neunziger Jahre decken die Einnahmen nicht die Ausgaben. Den Hauptgrund sehen Experten in der geringen marktwirtschaftlichen Ausrichtung der GKV. Aufgrund der vielfältigen Zwangselemente und der korporativen Steuerung neige das System zur Fehlleitung knapper Ressourcen und übermäßiger Kostenexpansion. Eine nachhaltige Reform, heißt es unisono, müsse daher vor allem den Wettbewerb im Gesundheitswesen forcieren.

Es ist wichtig diese Zusammenhänge zu kennen, um die massive Kritik an dem Gesundheitsfonds einordnen zu können. Denn durch ihn wird, so das Kölner Institut der deutschen Wirtschaft, der "Wettbewerb weiter ausgebremst":

• Bisher haben die gesetzlichen Krankenkassen vor allem über die Beitragssätze konkurriert. Im Januar 2006 kostete die günstige bundesweit operierende Kasse 11,9 Prozent, die teuerste kassierte 13,9 Prozent von ihren Mitgliedern. Durch einen Kassenwechsel ließen sich daher 850 Euro im Jahr sparen. Von 2009 ist es mit den unterschiedlichen Beitragssätzen vorbei. Dann gilt bundesweit ein einheitlicher, staatlich fixierter Beitragssatz.

• Nicht mehr, sondern weniger Wettbewerb zwischen den Kassen ist die Folge. Die Kassen werden gleichgeschaltet. Der Weg in die staatliche Einheitskasse ist, so das einhellige Expertenurteil, vorgezeichnet.

• Bundesgesundheitsminister Phillip Rösler redet jedoch davon, dass der Wettbewerbsdruck auf die Kassen sogar erhöht werde. Seine Argumentation: Die Erhebung eines Zusatzbeitrages bzw. die möglichen Rückerstattungen setzten ein deutlicheres Preissignal als die vorherigen prozentualen Beitragsunterschiede. Experten bezweifeln das, vor allem weil die Zusatzprämie bisher viel zu gering sei, um Wettbewerb zu entfachen. Nach dem Urteil der fünf Wirtschaftsweisen geht von der "Minipauschale" kein echtes Preissignal aus. Vielmehr werde der Wettbewerb "verzerrt und eher abnehmen".
   

• Welche Folgen hat das? Nach dem Urteil der FAZ-Gesundheitsexpertin Heike Göbel verschleiert der Gesundheitsfonds die Finanzströme, die in das System hinein- und hinaus fließen, statt sie offen zu legen. Ohne wirkliche Kontrollmöglichkeit könne sich künftig jede Kasse aus dem aufgeblähten Finanzausgleich bedienen, wenn sie ihre Versicherten nur klug genug nach den Gesundheitsbildern sortiere, für die es das meiste Geld gebe. Das liegt in der Logik des geplanten "morbitätsorientierten" Risikostrukturausgleichs der Kassen. Die Folge: Statt um die besten Leistungen für die Versicherten werden sich die Kassen um die höchsten Auszahlungen aus dem Gesundheitsfonds bemühen. Heike Göbel: "Das treibt die Kosten, nicht die Effizienz. Die nächsten Beitragserhöhungen werden nicht lange auf sich warten lassen. Da es misslungen ist, die Beiträge vom Lohn zu entkoppeln, bedroht jeder Ausgabenanstieg die Beschäftigung."

Ein wichtiges Ziel der Bundesregierung war es, mit dem Gesundheitsfonds die Kosten der Bürokratie zu senken. Auch dieses Ziel wird verfehlt, da es entgegen der ursprünglichen Intention vorerst doch beim Beitragseinzug durch die Krankenkassen bleibt. Es fallen also künftig zweimal Kosten an: Beim Inkasso durch die einzelnen Kassen und beim Daten- und Finanztransfer zwischen den 260 Kassen und der Verwaltung des Gesundheitsfonds. Ohnehin kommen die Kassen nicht darum herum, Personal für die Abrechnung mit ihren Mitgliedern vorzuhalten, da sie ja Versichertenkonten für die Zusatzprämie einrichten und verwalten müssen.

• Einkommen aus beitragsfreien Quellen wie Vermietung, Verpachtung oder Vermögen bleiben bei der Beitragsberechnung auch weiterhin außen vor. Viele Menschen und Haushalte zahlen dadurch weniger oder überhaupt nicht für ihre Krankenversicherung, obwohl sie dazu im Stande wären.