Soziales Gesundheitsprämie contra Bürgerversicherung

Vor Bildung der Regierung favorisierten die Koalitionspartner höchst unterschiedliche Modelle zur Reform des Gesundheitswesens. Die Union wollte die "solidarische Gesundheitsprämie", die Sozialdemokraten plädierten für eine Bürgerversicherung. Wir geben einen Überblick über die Konzepte.

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  • Unterschiedliche Modelle zur Reform des Gesundheitswesens

In den Koalitionsverhandlungen im Jahr 2005 wurde die Ausgestaltung der Gesundheitsreform mit dem Argument offen gelassen, die jeweiligen Konzepte von Union und SPD lägen zu weit auseinander bzw. seien nicht vereinbar. Später, nachdem die Eckpunkte des Gesetzes beschlossen waren, meinten die Kritiker, die Gesundheitsreform entpuppe sich als Fehlschlag, weil zwei nicht kompatible Modelle hätten zusammengeführt werden sollen. Doch was verbirgt sich eigentlich hinter dem hinter der "Bürgerversicherung" der SPD und hinter der "solidarischen Gesundheitsprämie" der Union, und wie sind die Konzepte für sich genommen zu bewerten? 

Bürgerversicherung

Die Bürgerversicherung ist ein Modell zur Reform der gesetzlichen Krankenkassen, für das sich neben den Sozialdemokraten auch Bündnis 90/Die Grünen stark machen. Sie ist eine Zwangsversicherung für alle Bürger, also auch für die bislang privat versicherten.

Als Bemessungsgrundlage für den Beitrag sollen grundsätzlich alle sieben Einkunftsarten des Steuerrechts, also auch Unternehmensgewinne oder Kapitalerträge herangezogen werden. In den konkreten Vorschlägen zur Umsetzung tauchen aber zum Beispiel Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung nicht auf. Außerdem soll eine Beitragsbemessungsgrenze beibehalten werden, die wiederum höhere Einkommen schont. Um Kleinsparer zu schützen, wird an einen Freibetrag bei den Kapitaleinkünften gedacht.

Befürworter der Bürgerversicherung versprechen sich aufgrund der höheren Zahl von Beitragszahlern eine Senkung der Lohnnebenkosten. Doch ist dies eine Illusion: Mehr Beitragszahler bedeuten auch mehr Anspruchsberechtigte; zugleich werden die strukturellen Probleme in der Krankenversicherung nicht gelöst. "Was bei 90 Prozent der Bevölkerung nicht mehr richtig funktioniert, wird bei 100 Prozent nicht besser funktionieren", urteilt der Wirtschaftswissenschaftler Bernd-Peter Lange.

Vor allem wird am überholten Umlageverfahren festgehalten. Die GKV-Beiträge bleiben an die Einkommen gekoppelt und belasten damit weiter den Faktor Arbeit. Nicht von ungefähr hat der Sachverständigenrat der Bundesregierung hat für den Fall der Einführung einer Bürgerversicherung wiederholt vor einem Beschäftigungsrückgang in nicht unerheblichem Umfang gewarnt. Schließlich wäre es nicht mit dem Grundgesetz vereinbar, die PKV und ihre Versicherten auf diesem Wege zu enteignen. 

Solidarische Gesundheitsprämie

Die "solidarische Gesundheitsprämie" wurde im Oktober 2004 als gesundheitspolitischer Kompromiss zwischen CDU und CSU geboren. Sie stellt eine Kombination aus Pauschalprämiensystem ("Kopfpauschale") und einkommensabhängigen Beiträgen dar. Dabei zeichnet sich das Modell durch folgende Eckpunkte aus (Geldbeträge Stand Ende 2004):

  1. Grundsätzlich sollen die gesetzlichen Krankenkassen für jeden erwachsenen Versicherten eine pauschale Prämie von durchschnittlich 169 Euro im Monat. Für jedes Kind bekommen die Kassen nochmals 78 Euro.
  2. Jeder gesetzlich versicherte Erwachsene zahlt eine persönliche Gesundheitsprämie. Damals wurde von 109 Euro ausgegangen, höchstens aber 7 Prozent des Bruttoeinkommens. Nebeneinkünfte, Zinsen und Mieten werden einbezogen. Die fehlenden 60 Euro zur Gesamtprämie von 169 Euro sollen aus Beiträgen der Arbeitgeber kommen. Kinder sind beitragsfrei versichert.
  3. Die Unternehmen zahlen unverändert einen einkommensabhängigen Betrag. Er wird allerdings auf 6,5 Prozent des Bruttolohnes eingefroren. Die Arbeitgeberbeiträge sollen an einen Fonds fließen, aus dem die Mittel an die Krankenkassen weitergeleitet werden. Die ist notwendig, weil aus dem Beitragsaufkommen der Solidarausgleich für "Geringverdiener" vollständig und für Kinder teilweise finanziert werden soll, und der Fonds die Aufteilung der Mittel zu organisieren hätte.
  4. Die verbleibende Finanzlücke wird durch Steuermittel (Zuschlag auf die Einkommensteuer) geschlossen. Beim "Kinderlastenausgleich" sitzen die privat Krankenversicherten mit im Boot. Sie werden an der Steuerfinanzierung beteiligt und erhalten im Gegenzug einen Zuschuss zur Versicherungsprämie für ihre Kinder.

Das Modell der "solidarischen Gesundheitsprämie" hat eine Reihe von Vorteilen (Link zum Konzeptpapier der Union). Vor allem wird der Arbeitgeberanteil eingefroren. Deshalb erhöhen sich die Arbeitskosten nicht automatisch, wenn die Gesundheitskosten steigen. Im Vergleich zum ursprünglichen Konzept der CDU - der "reinen" Gesundheitsprämie - weist das Modell jedoch Schwächen auf. Laut Institut der deutschen Wirtschaft (IW) in Köln findet "keine vollständige Entkoppelung von der Arbeitsmarktentwicklung" statt. Auch bleibe der Einkommensausgleich auf die Mitglieder der gesetzlichen Kassen beschränkt und werde zudem äußerst bürokratisch organisiert. 

Das Konzept der "reinen" Gesundheitsprämie

Mit dem Konzept der reinen Gesundheitsprämie ist dem Kölner IW zufolge die Idee verbunden, die gesetzliche Krankenversicherung nicht länger durch lohnabhängige - von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zu tragende - Beiträge zu finanzieren, sondern durch allein von den Beschäftigten zu leistende pauschale Prämienzahlungen. Dazu soll der bisherige Arbeitgeberanteil zunächst eingefroren und künftig mit dem Bruttolohn ausgeschüttet werden. Damit werden die Arbeitskosten vollständig von der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen entkoppelt.

Der Sozialausgleich zugunsten Einkommensschwacher erfolgt in diesem Modell nicht mehr innerhalb des Krankenversicherungssystems, sondern wird in das Steuersystem verlagert. Geringverdiener, die die Gesundheitsprämie selbst nicht schultern können, erhalten dafür einen Zuschuss vom Fiskus. Je mehr jemand verdient, desto mehr trägt er in einem solchen System zur Finanzierung des Solidarausgleichs bei - ist die Einkommensteuer doch progressiv.

Ein weiterer Vorteil des Systems: Die privat Krankenversicherten werden an den Kosten des Sozialausgleichs beteiligt, ohne dass man einen Systemwechsel herbeiführen muss. Die privaten Versicherer bleiben zudem mit ihrer "Demografievorsorge" erhalten.

Die Einführung einer pauschalen Gesundheitsprämie ist laut IW eine wichtige Voraussetzung für einen echten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Einsparungen winken vor allem dann, wenn gleichzeitig den Versicherungen Vertragsfreiheit eingeräumt wird. Denn erst wenn sie auf der "Beschaffungsseite" zwischen konkurrierenden Versorgungsangeboten von Ärzten und Krankenhäusern auswählen können und gleichzeitig auf der "Absatzseite" mögliche Kostenvorteile in Form niedrigerer Prämien an die Versicherten weitergeben dürfen, entstehen Kostentransparenz und der notwendige Wettbewerbsdruck für Leistungsanbieter und Krankenkassen. 

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