Soziales Bundesregierung verfehlt ihre Ziele

Beiträge laufen aus dem Ruder

Tatsächlich hat die Koalition die selbst gesetzten Ziele glatt verfehlt. Im Koalitionsvertrag wurde vereinbart, zur Sicherung einer nachhaltigen und gerechten Finanzierung ein Konzept zu entwickeln, "das dauerhaft die Grundlage für ein leistungsfähiges, solidarisches und demografiefestes Gesundheitswesen sichert". Zudem soll der Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit gestärkt sowie ein Beitrag geleistet werden, die Lohnzusatzkosten dauerhaft unter 40 Prozent zu senken.

Keine dieser Vorgaben wird erreicht. Erstmals steigen mit einer Gesundheitsreform die Beitragssätze der gesetzlichen Krankenkassen und somit die Lohnzusatzkosten, und ein Ende des Kostenanstiegs ist nicht in Sicht. Von durchschnittlich 14,2 Prozent im Jahr 2006 und 14,9 Prozent im Jahr 2007 wird der durchschnittliche Beitragssatz nach Einschätzung der Kassen bereits 2008 auf das neue Rekordniveau von 15,3 Prozent klettern.

An den Finanzierungsproblemen der Kassen wird auch die Steuerfinanzierung der Kinderversicherung zunächst nicht viel ändern. Im Gegenteil. Die Bundesregierung hat einen noch im 2006 gezahlten Zuschuss von 4,2 Milliarden Euro gestrichen und dafür im Jahr 2007 einen neuen Zuschuss von 1,5 Milliarden Euro eingeführt. Eine solche Politik bedeute nichts anderes als "zwei Schritte zurück und einer nach vorn", urteilen denn auch die fünf Wirtschaftsweisen. Und: "Das ist zwar kein Stillstand, aber das Gegenteil von Fortschritt."

Die Bundesregierung hat somit den Beitragsanstieg im Jahr 2007 selbst verschuldet, indem sie die Mehrwertsteuer erhöht und die Zuschüsse zusammen gestrichen hat. Zugleich wird nicht einmal in Ansätzen erkennbar, wie die Koalition die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen langfristig sichern und demografiefest machen will. 

Weg in die Staatsmedizin ist vorgezeichnet

Ein Desaster ist die Gesundheitsreform, weil die Koalition erfolglos versucht hat, die Modelle von Union und SPD zusammenzuführen. Den Sozialdemokraten ging es darum, mir ihrer "Bürgerversicherung" einen einheitlichen Krankenversicherungsmarkt zu schaffen. Die Union wollte mit ihrer solidarischen "Gesundheitsprämie" die nötige Abkopplung der Gesundheitskosten von den Löhnen und damit von den Arbeitskosten erreichen. Durchgesetzt haben sich weitgehend die Sozialdemokraten. Mit dem Gesundheitsfonds sind sie ihrem Ziel einer einheitlichen Bürgerkasse ein gutes Stück näher gekommen. "Die gesetzliche Krankenversicherung rückt noch näher an den Staat, die Kassen werden über den Gesundheitsfonds praktisch gleichgeschaltet, und statt mehr wird es künftig weniger Wettbewerb zwischen den Kassen geben", analysierte Heike Göbel in der FAZ.

Tatsächlich wird der Wettbewerb mit der Reform ebenso abnehmen wie die Effizienz des Gesundheitswesens. Die Mechanismen des neuen Systems wirken darauf hin, dass Kosten und GKV-Beitragssätze weiter steigen:

1. Bisher haben die gesetzlichen Krankenkassen vor allem über ihre Beitragssätze konkurriert. Das wird künftig nicht mehr möglich sein. Von 2009 wird die Bundesregierung einen bundeseinheitlichen GKV-Beitragssatz festsetzen. Die Kassen verlieren damit ihre Finanzhoheit und ein zentrales Element unternehmerischer Autonomie: das Recht auf selbstständige Preisfestsetzung. Der Weg in die Einheitskasse und in die Staatsmedizin sei vorgezeichnet, urteilt daher Urban Mauer, der Gesundheitsexperte der Deutschen Bank.
2. Allerdings hat sich die Union insofern durchgesetzt, als es in Zukunft eine "kleine Gesundheitsprämie" geben wird. Gemeint ist der Zusatzbeitrag, den die Kassen von ihren Mitgliedern erheben dürfen, wenn sie nicht den ihnen zugewiesenen Fondsmitteln auskommen. Allerdings ist die Zusatzprämie (maximal ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens) so knapp bemessen, dass er kaum Wettbewerb entfachen wird. "Größere Wechselströme", schreibt Heike Göbel, "dürfte diese Zusatzprämie nicht in Gang setzen, dazu ist sie zu gering; entsprechend wird sie auch nicht als Effizienztreiber wirken." Damit mutiere der Zusatzbeitrag zu einer reinen Finanzquelle.
3. Nach welchen Kriterien wird künftig der bundeseinheitliche Beitragssatz festgelegt? Urban Mauer geht davon aus, dass sich die Beitragshöhe an der finanzschwächsten Kasse orientieren wird, damit diese ohne Insolvenzrisiko ihr Versicherungsgeschäft betreiben kann. Die Folge: Der Anstieg der Lohnnebenkosten wird verschärft.
4. Nach dem Urteil von Heike Göbel verschleiert der Gesundheitsfonds die Finanzströme, die in das System hinein- und hinaus fließen, statt sie offen zu legen. Ohne wirkliche Kontrollmöglichkeit könne sich künftig jede Kasse aus dem aufgeblähten Finanzausgleich bedienen, wenn sie ihre Versicherten nur klug genug nach den Gesundheitsbildern sortiere, für die es das meiste Geld gebe. Das liegt in der Logik des geplanten "morbitätsorientierten" Risikostrukturausgleichs der Kassen. Die Folge: Statt um die besten Leistungen für die Versicherten werden sich die Kassen um die höchsten Auszahlungen aus dem Gesundheitsfonds bemühen. Heike Göbel: "Das treibt die Kosten, nicht die Effizienz. Die nächsten Beitragserhöhungen werden nicht lange auf sich warten lassen. Da es misslungen ist, die Beiträge vom Lohn zu entkoppeln, bedroht jeder Ausgabenanstieg die Beschäftigung."
5. Ursprünglich wollte die Koalition den Beitragseinzug an einer Stelle bündeln, um so die Kosten der Bürokratie zu senken. Doch daraus wird nichts. Die Kosten nehmen im Gegenteil zu. Es bleibt beim Inkasso durch die einzelnen Kassen, die hierfür 20.000 Mitarbeiter beschäftigen. Daneben fallen zusätzliche Bürokratiekosten für den Daten- und Finanztransfer zwischen 260 Krankenkassen und der Verwaltung des Gesundheitsfonds an.
6. Die notwendige Konzentration und Reduzierung des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen ist ausgeblieben. Die Leistungen sind im Gegenteil sogar ausgeweitet worden. Die Union hat sich damit nicht durchgesetzt. Sie hatte zu Beginn der Verhandlungen zu Recht dafür plädiert, private Unfälle aus dem Leistungskatalog herauszunehmen.
7. Die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern werden nach dem Urteil des Gesundheitsexperten Urban Mauer "nicht konsequent geöffnet". Kollektivverträge sollen künftig "mit verbindlicher Wirkung für alle Krankenkassen" von einem gemeinsamen GKV-Spitzenverband geschlossen werden. Das heißt: Die Krankenkassen müssen nach wie vor gemeinsam und einheitlich mit den Verbänden der Leistungserbringer verhandeln. Die Möglichkeiten für Einzelvertragsabschlüsse, um eine für die Versicherten bedarfsgerechte und vor allem wirtschaftlichere Versorgung zu vereinbaren, sind nicht erweitert worden. Mauer: "Die Parallelität der ärztlichen Selbstverwaltung wurde beibehalten. Die von der Reform erhofften effizienteren Organisationsstrukturen sind ausgeblieben. Eine bessere Prozesssteuerung wird es nicht geben." 

Reform bringt die private Krankenversicherung in Nöte

Die meisten Experten plädieren dafür, das umlagefinanzierte System der gesetzlichen Krankenversicherung sukzessive um Elemente der Kapitaldeckung zu erweitern. Weitere Leistungen könnten aus der Grundsicherung der GKV herausgelöst und durch kapitalgedeckte Zusatzversicherungen abgesichert werden. Die unsachgerechte Koppelung der Beiträge an die Lohneinkommen würde zurückgedrängt, und es würde Generationengerechtigkeit hergestellt.

Die Gesundheitsreform 2006 geht den umgekehrten Weg. Sie hält nicht nur an der Umlagefinanzierung weitgehend fest. Sie bringt auch die kapitalgedeckte private Krankenversicherung in Nöte, indem die PKV zwingt, einen Billigtarif, den so genannten Basistarif, ohne Gesundheitsprüfung anzubieten. Nach Einschätzung der privaten Kassen besteht dadurch die Gefahr, dass die PKV letztlich auf den Basistarif reduziert wird und somit irgendwann "faktisch abgeschafft" wird.

Ob es wirklich soweit kommt, ist fraglich. Denn die Möglichkeiten, in den Basistarif der PKV zu wechseln, wurden im Laufe der parlamentarischen Beratungen immer weiter eingeschränkt. Doch offenbaren die ursprünglichen Pläne, dass sich Kreise der Koalition - vor allem die Sozialdemokraten - nicht scheuen, ein funktionierendes demografiefestes System zu zerschlagen.

Zu begrüßen ist indes die Reglung, wonach privat Versicherte bei einem Wechsel innerhalb der PKV künftig ihre Altersrückstellungen mitnehmen dürfen. Denn dies fördert den mangelnden Wettbewerb in diesem Bereich grundsätzlich erheblich. Leider nur begrenzt die Koalition die Portabilität der angesparten Finanzreserven auf den geplanten Basistarif. Echter Wettbewerb kann so nicht entstehen. 

Der Handlungsbedarf nimmt zu

Es fällt schwer, der Gesundheitsreform positive Aspekte abzugewinnen. Kosten und Beitragssätze sinken nicht, sondern steigen. Der Gesundheitsfonds bringt nicht mehr, sondern weniger Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Ansätze, die grundsätzlich in die richtige Richtung gehen, werden im Nachhinein so abgeschwächt, dass ihre Wirkung verpufft. Dies gilt nicht nur bei der Portabilität der Alterrückstellungen in der PKV, sondern auch bei anderen Regelungen. "Sogar Verschlechterungen im System, die langfristig die Bürger teuer zu stehen kommen, werden in Kauf genommen, nur um Handlungsfähigkeit zu demonstrieren", schreibt Gesundheitsexpertin Dorothea Siems in der WELT. Mit der Reform wachse der Handlungsbedarf in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie dennoch zu beschließen wäre, so Siems, unverantwortlich.